Calendario temático | Introducción

Esta sección tiene como por objeto presentar y revisar ciertos tópicos cuyo desarrollo puede resultar interesante y útil a los profesionales de la salud. La selección de temas se realizará teniendo en cuenta las consultas y comentarios dirigidos al sitio, o bien, la ocurrencia de eventos relacionados con alguna de las dimensiones de la Vigilancia de la Salud en la ciudad o la región. Se incluirán resúmenes de artículos relevantes, comentarios editoriales y/o entrevistas a expertos.

Calendario temático | Calidad y seguridad en la atención

Entrevista al Dr. Oscar Bonino, Director de Calidad de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Bahía Blanca (2 de julio de 2004)

Extracto de pasajes directamente relacionados al eje

¿Cómo generar datos sobre la calidad?
Desde la perspectiva de la atención estatal, universal y gratuita los datos más importantes que hoy se deberían relevar sobre calidad son, básicamente, los ligados a la dimensión de la accesibilidad de la calidad y a la dimensión de la protocolización y la normatización de la atención.

En lo referido a esta última dimensión de protocolización y normatización de las prácticas, ha prevalecido, desde hace años, una cultura de desconocimiento de las normas. Es muy difícil lograr el consenso de normatización porque hay poca participación para su logro y además es muy difícil, una vez establecido –y, casi siempre, por muy pocas personas- que todos lo hagan propio.

El otro tema que preocupa es el de la accesibilidad, sobre todo porque, realmente, en la salud pública no se trabaja con un sentido estricto de la población como cliente. La población es tomada como usuaria. Si se cambia la perspectiva hacia el reconocimiento de la misma como cliente, los datos que hay que relevar en materia de calidad son los tiempos de espera, los costos de oportunidad por éstos generados, la supervisión de la calidad de los servicios de acuerdo a la protocolización de sus prácticas, la actualización de estas protocolizaciones. Si hoy me preguntaran qué aspectos de la calidad me preocupan y deberían ser objeto de una vigilancia continua, diría que son básicamente los de accesibilidad, no sólo entendida como disponibilidad de los servicios sino en cuanto a qué brindan estos servicios con relación a tiempos de espera, demanda insatisfecha de turnos, costos de oportunidad de la atención: cuánto le cuesta a las personas en días u horas de trabajo acceder al sistema de salud. Y nos vamos a sorprender de qué es mucho más de lo que pensamos.

¿Cuál es la alternativa para recabar este tipo de datos?
Encuestas, encuestas realizadas en forma permanente. En la Secretaría estamos diseñando una encuesta que aborde estos aspectos. El problema, en este orden, es que lo urgente siempre nos va demorando el proyecto. Estas encuestas, destinadas a recoger la visión y experiencias de las personas atendidas, son imprescindibles, porque el problema de larga data es que la salud pública se diseñó siempre, históricamente, sobre la base de la oferta y no de la demanda. La asignación de recursos, en muchos casos, se basa puramente en oferta, no en las necesidades de la población a ser atendida. A mí me da la sensación de que toda la planificación siempre se ha hecho así, en base a la posibilidad de ofrecer, de generar servicios que, en última instancia, terminan siendo ineficientes por un desbalance de costo-efectividad, no porque los profesionales que los brindan sean ineficaces. Si no empezamos a mirar la perspectiva de nuestros usuarios o clientes, vamos a seguir siempre igual.

En nuestro sistema público local, hay un presupuesto de que para el usuario siempre es más grato el hospital que las unidades sanitarias; y es más grato porque, probablemente, los pacientes llegan a estas últimas y encuentran lugares menos confortables que el hospital. También porque, por ejemplo, una vez atendido por el médico de primer nivel en la unidad sanitaria, para acceder a una interconsulta o a un insumo de segundo nivel o práctica, la derivación de la unidad sanitaria al segundo nivel sea más dificultoso porque tampoco tenemos asimilado el concepto de “cliente interno”: el hospital no ve a quien trabaja en una unidad sanitaria como a alguien que le está limitando su demanda y está conteniéndosela, y a quien tiene que cuidar, sino que, por el contrario, hay una cuestión de no reconocimiento de ambas partes, que en última instancia atenta contra la calidad de la red.

A todas estas variables hay que verlas desde el punto de vista del usuario. Sentado en este lugar, digo: si viviera en un barrio, me gustaría ser atendido a tres o cinco cuadras de mi casa, en un lugar confortable, donde los tiempos de espera sean razonables, donde los turnos y las prácticas de mayor complejidad estén regularmente aceitados y sean lógicos, y donde mis costos de oportunidad, si fuera un changarín o un albañil por horas, fueran razonables en relación a la pérdida de horas de trabajo. Si uno comienza a considerar todas estas variables, confrontándolas con la realidad, la persona va a ir a la unidad sanitaria cuando esté “semimuerta”, cuando no tenga otra alternativa.

¿Cuál sería, a su criterio, la situación en esta materia en el sector privado?
El sector privado, o de la seguridad social o de la prepagas, siempre vio esto desde una perspectiva más del cliente. Hay, bajo este aspecto, una dualidad notable público/privado, que uno puede verla en lo cotidiano. La gente que atiende en salud pública es la misma que atiende en el sector privado.

¿Y qué juega ahí, el contexto...?
Sí, juega el contexto, la existencia del concepto de cliente.

Esto parece interesante, porque estaría hablando de que en este campo, en términos de calidad el problema no son los recursos humanos...

El problema, efectivamente, no son los recursos humanos, sino bajo qué condiciones se accede a ellos.

Parece interesante para reflexionar el tema de la calidad, porque no ha de haber muchos casos en materia de servicios en que los mismos recursos humanos fluyan de un sistema público a uno privado o viceversa; y para ver cómo los recursos humanos, siendo decisivos como lo son en servicios personalizados, pueden modificar su visión, sus comportamientos, cuando el contexto es distinto.
Sí, claramente. Además, la temática de la calidad no la iniciaron las instituciones estatales, ni las prestadoras estatales, no sólo de salud, sino de cualquier servicio. Las iniciativas de calidad surgieron en empresas con claros objetivos de lucro y de atender al cliente. Ahora bien, de ahí a que en el sector público no sintamos inermes, hay una gran distancia: tenemos que comenzar a considerar la perspectiva del cliente. Porque si no, hablar de proyecto comunitario, de promoción de la salud, de participación comunitaria, como se hace en estrategia de atención primaria de la salud, si no hay un empoderamiento del usuario respecto al sistema, es hacer de esto una jerga inútil, como se ha hecho en este modelo durante treinta años. Un discurso que se repite y se repite, pero cuando tenemos que abordar a la población, resulta que el sistema está enfrentado con el usuario a través de cuatro o cinco ejes básicos. El usuario se queja de las mismas cuatro o cinco cosas en relación a la atención de la salud: los turnos, los tiempos de espera, la confortabilidad del lugar en que lo atienden, el tiempo de atención, es decir, el tiempo de comunicación que tiene el personal de salud con él cuando lo atiende, la empatía. Cuatro o cinco cosas, que cuando ese mismo personal hace el cruce al ámbito privado, los pacientes las tienen. Entonces, obviamente, en el sector público hay que comenzar a trabajar sobre estos ejes.

¿Cómo se relacionarían todos estos aspectos de calidad percibida por los usuarios o clientes con la calidad y seguridad objetivas?
El mercado de la salud es un mercado fuertemente asimétrico. Hay una gran asimetría de conocimientos; por más que haya habido una explosión de difusión de información entre muchos usuarios de los servicios de salud a través de la informática y de los medios en general, los conocimientos conque los usuarios cuentan son extremadamente limitados. Por lo tanto, los usuarios juzgan las dimensiones que antes mencioné. Y aquí está implicado algo muy importante. La mala praxis no es siempre culpa del médico, confluyen en ella muchos factores. Muchos de los juicios de mala praxis que se hacen son impresentables desde el punto de vista de la ciencia médica. Estos conflictos están siendo cada vez más frecuentes en el campo de la salud pública, lo que no ocurría antes, y si uno tiene una estrecha relación con quien lo atiende y tiene el tiempo necesario para comunicarle sus dudas, sus incertidumbres, y de hablar sobre las posibilidades, es mucho menos probable que haya un juicio de mala praxis.

Los médicos legistas dicen siempre que la mejor manera de no tener un juicio de este tipo es tener una adecuada relación médico-paciente, con tiempo, contención, empatía, seguimiento, etc. Todas las cosas, en una palabra, que faltan en el sistema público de salud. Ahora bien, tampoco somos impolutos. Estamos en un sector donde el deseo de protocolizar, de normatizar y de cumplir esas normas, de evaluar los resultados, es bastante pobre, y tenemos, por tanto, una cuota considerable de responsabilidad. Pero, salvados estos aspectos, la práctica médica, en sí, no es distinta. Lo que varía en la percepción del paciente es que en el ambiente privado se lo está conteniendo. Un catarro que se transforma en una neumonía, en el nivel público siempre desencadena críticas. En el ambiente privado, en cambio, es una posibilidad que el médico ha hablado con el paciente en un determinado momento. Hay un espacio distinto para hablar de las alternativas de la enfermedad. A mi juicio, la formación científico- técnica de los recursos humanos del sector público no es mala; estaría dentro de estándares aceptables. Que se puede mejorar, seguro; que hay que protocolizar, seguro. Pero me parece que donde está fracasando el sistema público es en no mirar ni cuidar al usuario. Esto se le vuelve en contra, porque termina cuestionando su capacidad científico- técnica.-

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Fecha de publicación: 18.07.2005